Rekam Medis (Medical Record)

Skenario sinetron:

Pasien :“Dok, bisa minta rekam medis saya dok?”

Dokter: “Untuk keperluan apa Pak?”

Pasien: “Ada deh dok… Mau tahu Aja… Hhe”

Dokter: “Oke deh Pak, Tapi berdasarkan Peraturan di Rumah Sakit ini pak, saya berikan resumenya aja ya pak”

Pasien: “Ga Dok !!! Saya ga terima… itu kan milik saya dok!!!”  JS*&%&YTF&UY$4Iy576%&^$^%#%^ED

Dokter : zzzzzzz

 

 

Nah.. dari kasus tersebut menunjukan kekurang pahaman kita akan kegunaan Rekam Medis (istilah english nya : Medical Record). Rekam Medis seutuhnya adalah milik Rumah Sakit tapi isinya juga milik pasien itu sendiri. To do point aja deh – disini kita akan mempelajari pengetahuan dasar mengenai Rekam Medis atau Medical Record. Selamat Membaca.

Pengertian Rekam Medis. Secara umum sih rekam medis berarti berkas cacatan medis yang berisikan semua tindakan mulai dari identitas pasien sampai pengobatan pasien. Dalam Permenkes No. 749a/Per/XII/1989 mengenai Rekam Medis, didalamnya disebutkan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Tadi dikatakan bahwa rekam medis itu adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen, nah loh. Berarti isi rekam medis itu banyak dan banyak macamnya. Rekam Medis dibagi menjadi 2 jenis, tiap-tiap rekam medis tersebut memiliki perbedaan isinya.

Isi Rekam Medis:

*Rawat Jalan 

1. Identitas dan Formulir Perizinan (lembar kuasa)

2. Riwayat Penyakit

3. Laporan Pemeriksaan Fisik

4. Diagnosa dan/atau diagnosis banding

5. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang

*Rawat Inap (informasi sama dengan rawat jalan hanya ditambah sedikit) 

1. Persetujuan  tindakan medik

2. catatan konsultasi

3. catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

4. catatan observas klinik dan hasil pengobatan

5. resume akhir dan evaluasi pengobatan

Resume Akhir Rekam Medis. Seperti skenario rekam medis diatas kan si pasien bersih keras ga mau menerima resume akhir rekam medis. Resume ini haruslah dibuat setelah pasien dipulangkan. Dan isi resume ini haruslah singkat, mengenai informasi penting tentang penyakit yang ditangani serta pengobatan yang diberikan. Isi resume ini menjelaskan:

1. alasan pasien masuk rumah sakit
2. hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, labor, rontgen dll
3. pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan
4. keadaan pasien waktu keluar
5. anjuran pengobatan dan perawatan.

Tujuan pembuatan resume:

1. menjamin kontinuitas pelayanan medik

2. bahan penilaian staft medik rumah sakit

3. untuk memenuhi permintaan badan-badan resmi/perseorangan/asuransi

4. bahan informasi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan

Rekam Medis memiliki memiliki banyak kegunaan diantara lainnya adalah:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan umum, penjelasan tertulis lebih dipercaya di depan hukum
6. data khusus untuk pendidikan dan penelitian
7. Dasar perhitungan biaya
8. Dokumentasi dimasa mendatang

Kerahasiaan Rekam medis “Your Medical are safe with us. I take patient privacy very seriously.” Disini berarti sudah jelas kerahasiaan suatu rekam medis. Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia ini tertuang dalam Lafal Sumpah dokter, KODEKI, dan peraturan perundang-undangan yang ada, dibahas dalam Bab 11 tentang Rahasia Jabatan dan pekerjaan dokter.

Rekam medis sangatlah banyak, saking banyaknya ga mungkin bisa menyimpan semua rekam medis tersebut seiring bertambahnya rekam medis tersebut. Disini harusnya dibangun perencanaan yang benar mengenai penyusunan rekam medis tersebut. Berpedoman pada Permenkes tentang RM tahun 1989, pada pasal 7, dinyatakan:

1. Lama penyimpanan RM sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien tersebut berobat.
2. Lama penyimpanan RM yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.

Dan untuk mengatasi penumpukan RM, dilakukan upaya pemusnahan RM yang terdahulu. Sebelum dimusnahkan, berkas haruslah:

1. Diambil informasi utama-utamanya
2. Menyimpan berkas anak-anak hingga usia tertentu
3. Menyimpan berkas RM sesuai ketentuan yang berlaku di Inggris.